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Anamnesebogen med. Cannabis

Für welche Symptome bzw. Beschwerden möchten Sie Hilfe erhalten?

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Welche Hauptsymptome möchten Sie mit Cannabis behandeln? *
Bitte jeweils ein Feld auswählen.
Seit wann bestehen Ihre Schmerzen? *

Bitte beachten Sie, dass gemäß den gesetzlichen Bestimmungen medizinisches Cannabis nur bei chronischen Erkrankungen verordnet werden kann, die länger als drei Monate bestehen. Bei einer Schmerzsymptomatik von weniger als drei Monaten ist eine Verordnung von medizinischem Cannabis in der Regel nicht möglich.

Wo treten die Schmerzen auf? *
Wie würden Sie den Schmerz beschreiben? *
Wie stark sind die Schmerzen aktuell (auf einer Skala von 0 bis 10)? *

Bitte beachten Sie, dass gemäß den gesetzlichen Bestimmungen medizinisches Cannabis nur bei anhaltenden Schmerzen verordnet werden kann. Wenn die Schmerzen vollständig verschwunden sind, ist eine Verordnung von medizinischem Cannabis in der Regel nicht möglich.

Seit wann bestehen Ihre neurologischen Schmerzen? *

Bitte beachten Sie, dass gemäß den gesetzlichen Bestimmungen medizinisches Cannabis nur bei chronischen Erkrankungen verordnet werden kann, die länger als drei Monate bestehen. Bei einer Schmerzsymptomatik von weniger als drei Monaten ist eine Verordnung von medizinischem Cannabis in der Regel nicht möglich.

Wo treten die neurologischen Schmerzen auf? *
Wie würden Sie den neurologischen Schmerz beschreiben? *
Wie stark sind die neurologischen Schmerzen aktuell (auf einer Skala von 0 bis 10)? *

Bitte beachten Sie, dass gemäß den gesetzlichen Bestimmungen medizinisches Cannabis nur bei anhaltenden Schmerzen verordnet werden kann. Wenn die Schmerzen vollständig verschwunden sind, ist eine Verordnung von medizinischem Cannabis in der Regel nicht möglich.

Seit wann leiden Sie an Migräne? *

Bitte beachten Sie, dass gemäß den gesetzlichen Bestimmungen medizinisches Cannabis nur bei chronischen Erkrankungen verordnet werden kann, die länger als drei Monate bestehen. Bei einer Schmerzsymptomatik von weniger als drei Monaten ist eine Verordnung von medizinischem Cannabis in der Regel nicht möglich.

Wie häufig treten die Migräneattacken auf? *
Wie lange dauern die Migräneattacken typischerweise? *
Welche Begleitsymptome treten bei Ihren Migräneattacken auf? *
Seit wann besteht Ihre chronische Darmerkrankung? *

Bitte beachten Sie, dass gemäß den gesetzlichen Bestimmungen medizinisches Cannabis nur bei chronischen Erkrankungen verordnet werden kann, die länger als drei Monate bestehen. Bei einer Schmerzsymptomatik von weniger als drei Monaten ist eine Verordnung von medizinischem Cannabis in der Regel nicht möglich.

Welche chronische Darmerkrankung liegt vor? *
Welche Symptome treten bei Ihrer chronischen Darmerkrankung auf *
Wie häufig treten die Symptome auf? *
Seit wann besteht Ihre Hauterkrankung? *

Bitte beachten Sie, dass gemäß den gesetzlichen Bestimmungen medizinisches Cannabis nur bei chronischen Erkrankungen verordnet werden kann, die länger als drei Monate bestehen. Bei einer Schmerzsymptomatik von weniger als drei Monaten ist eine Verordnung von medizinischem Cannabis in der Regel nicht möglich.

Welche Hauterkrankung liegt vor? *
Welche Symptome treten bei Ihrer Hauterkrankung auf *
Wie häufig treten die Symptome auf? *
Seit wann bestehen Ihre Menstruationsbeschwerden? *

Bitte beachten Sie, dass gemäß den gesetzlichen Bestimmungen medizinisches Cannabis nur bei chronischen Erkrankungen verordnet werden kann, die länger als drei Monate bestehen. Bei einer Schmerzsymptomatik von weniger als drei Monaten ist eine Verordnung von medizinischem Cannabis in der Regel nicht möglich.

Welche Menstruationsbeschwerden liegen vor? *
Welche Symptome treten bei Ihren Menstruationsbeschwerden auf *
Wie häufig treten die Symptome auf? *
Seit wann bestehen Ihre Schlafstörungen? *

Bitte beachten Sie, dass gemäß den gesetzlichen Bestimmungen medizinisches Cannabis nur bei chronischen Erkrankungen verordnet werden kann, die länger als drei Monate bestehen. Bei einer Schmerzsymptomatik von weniger als drei Monaten ist eine Verordnung von medizinischem Cannabis in der Regel nicht möglich.

Welche Schlafstörungen liegen vor? *
Welche Symptome treten bei Ihrer Schlafstörung auf *
Wie häufig treten die Symptome auf? *
Seit wann bestehen Ihre Angststörungen? *

Bitte beachten Sie, dass gemäß den gesetzlichen Bestimmungen medizinisches Cannabis nur bei chronischen Erkrankungen verordnet werden kann, die länger als drei Monate bestehen. Bei einer Schmerzsymptomatik von weniger als drei Monaten ist eine Verordnung von medizinischem Cannabis in der Regel nicht möglich.

Welche Angststörungen liegen vor? *
Welche Symptome treten bei Ihren Angststörungen auf *
Wie häufig treten die Symptome auf? *
Seit wann bestehen Ihre Depressionen? *

Bitte beachten Sie, dass gemäß den gesetzlichen Bestimmungen medizinisches Cannabis nur bei chronischen Erkrankungen verordnet werden kann, die länger als drei Monate bestehen. Bei einer Schmerzsymptomatik von weniger als drei Monaten ist eine Verordnung von medizinischem Cannabis in der Regel nicht möglich.

Welche Depressionenstypen liegen vor? *
Welche Symptome treten bei Ihren Depressionen auf *

Achtung: Dieses Online-Formular ersetzt keine ärztliche Notfall­beratung. Wenn Sie aktuell an Suizid denken oder sich in einer sehr akuten Krise befinden, wenden Sie sich bitte umgehend an den Notruf 112, die Psychiatrische Notfallambulanz Ihrer Klinik oder die Telefonseelsorge unter 0800 1110111. Dieses Formular kann KEINE sofortige Hilfe ersetzen.

Wie häufig treten die Symptome auf? *
Seit wann bestehet Ihre Postraumatische Belastungsstörung (PTBS)? *

Bitte beachten Sie, dass gemäß den gesetzlichen Bestimmungen medizinisches Cannabis nur bei chronischen Erkrankungen verordnet werden kann, die länger als drei Monate bestehen. Bei einer Schmerzsymptomatik von weniger als drei Monaten ist eine Verordnung von medizinischem Cannabis in der Regel nicht möglich.

Welche PTBS-Typen liegen vor? *
Welche Symptome treten bei Ihrer PTBS auf *
Wie häufig treten die Symptome auf? *
Seit wann besteht Ihre psychische Belastung? *

Bitte beachten Sie, dass gemäß den gesetzlichen Bestimmungen medizinisches Cannabis nur bei chronischen Erkrankungen verordnet werden kann, die länger als drei Monate bestehen. Bei einer Schmerzsymptomatik von weniger als drei Monaten ist eine Verordnung von medizinischem Cannabis in der Regel nicht möglich.

Welche psychische Belastungsarten liegen vor? *
Welche Symptome treten bei Ihren psychischen Belastungen auf *
Wie häufig treten die Symptome auf? *
Seit wann besteht Ihre Krebs-/Palliativ-Indikation? *

Bitte beachten Sie, dass gemäß den gesetzlichen Bestimmungen medizinisches Cannabis nur bei chronischen Erkrankungen verordnet werden kann, die länger als drei Monate bestehen. Bei einer Schmerzsymptomatik von weniger als drei Monaten ist eine Verordnung von medizinischem Cannabis in der Regel nicht möglich.

Welche Krebs-/Palliativ-Indikationen liegen vor? *
Welche Symptome treten bei Ihren Krebs-/Palliativ-Indikationen auf *
Wie häufig treten die Symptome auf? *
Seit wann bestehen Ihre Spastiken- und Tic-Typen? *

Bitte beachten Sie, dass gemäß den gesetzlichen Bestimmungen medizinisches Cannabis nur bei chronischen Erkrankungen verordnet werden kann, die länger als drei Monate bestehen. Bei einer Schmerzsymptomatik von weniger als drei Monaten ist eine Verordnung von medizinischem Cannabis in der Regel nicht möglich.

Welche Spastik- und Tic-Typen liegen vor? *
Welche Symptome treten bei Ihren Spastik & Tourette Typen auf *
Wie häufig treten die Symptome auf? *
Seit wann besteht Ihre Autoimmunerkrankung? *

Bitte beachten Sie, dass gemäß den gesetzlichen Bestimmungen medizinisches Cannabis nur bei chronischen Erkrankungen verordnet werden kann, die länger als drei Monate bestehen. Bei einer Schmerzsymptomatik von weniger als drei Monaten ist eine Verordnung von medizinischem Cannabis in der Regel nicht möglich.

Welche Autoimmunerkrankung liegt vor? *
Welche Symptome treten bei Ihrer Autoimmunerkrankung auf *
Wie häufig treten die Symptome auf? *
Seit wann besteht Ihre Appetitlosigkeit & Gewichstsverlust? *

Bitte beachten Sie, dass gemäß den gesetzlichen Bestimmungen medizinisches Cannabis nur bei chronischen Erkrankungen verordnet werden kann, die länger als drei Monate bestehen. Bei einer Schmerzsymptomatik von weniger als drei Monaten ist eine Verordnung von medizinischem Cannabis in der Regel nicht möglich.

Welche Appetitlosigkeit & Gewichtsverlust-Indikationen liegen vor? *
Welche Symptome treten bei Ihrer Appetitlosigkeit & Gewichtsverlust auf *
Wie häufig treten die Symptome auf? *
Seit wann bestehen Ihre Symptome? *

Bitte beachten Sie, dass gemäß den gesetzlichen Bestimmungen medizinisches Cannabis nur bei chronischen Erkrankungen verordnet werden kann, die länger als drei Monate bestehen. Bei einer Schmerzsymptomatik von weniger als drei Monaten ist eine Verordnung von medizinischem Cannabis in der Regel nicht möglich.

Wie häufig treten die Symptome auf? *
Bitte jeweils ein Feld auswählen.
Welche Ärzte oder Therapeuten haben Sie bereits aufgesucht? *

Bitte beachten Sie, dass medizinisches Cannabis in der Regel nur verordnet werden darf, wenn vorherige Behandlungen nicht ausreichend gewirkt haben oder nicht vertragen wurden. Ohne vorausgegangene Therapie ist eine Verordnung in der Regel nicht möglich.

Welche Behandlungen und Therapien wurden bisher durchgeführt? *

Bitte beachten Sie, dass medizinisches Cannabis in der Regel nur verordnet werden darf, wenn vorherige Behandlungen nicht ausreichend gewirkt haben oder nicht vertragen wurden. Ohne vorausgegangene Therapie ist eine Verordnung in der Regel nicht möglich.

Nehmen Sie derzeit Medikamente ein? *
Wie erfolgreich waren die bisherigen Behandlungen? *

Bitte beachten Sie, dass gemäß den gesetzlichen Bestimmungen medizinisches Cannabis nur bei anhaltenden Schmerzen verordnet werden kann. Wenn die Schmerzen vollständig verschwunden sind, ist eine Verordnung von medizinischem Cannabis in der Regel nicht möglich.

Vielen Dank für Ihre Angaben. Aufgrund des unzureichenden Erfolgs der bisherigen Therapien erfüllen Sie grundsätzlich die Voraussetzungen für eine Behandlung mit medizinischem Cannabis. Sofern aus ärztlicher Sicht etwas dagegensprechen sollte, wird sich unser Ärzteteam mit Ihnen in Verbindung setzen.

Ihre Angaben deuten auf eine fehlende Verträglichkeit oder Verschlechterung unter bisherigen Therapien hin. Damit kann eine Therapie mit medizinischem Cannabis in Ihrem Fall grundsätzlich in Betracht gezogen werden. Falls es aus medizinischer Sicht Einwände geben sollte, wird unser ärztliches Team Sie kontaktieren.

Beeinträchtigen die Beschwerden Ihren Alltag? *
Bitte jeweils ein Feld auswählen.
Wichtiger Hinweis für Ihre Gesundheit: Ausschlusskriterien für ein Rezept *

Aufgrund Ihrer Angaben ist eine direkte Ausstellung eines Rezeptes derzeit nicht möglich.
Um eine ärztliche Einschätzung und eine individuelle Risikobewertung zu ermöglichen, empfehlen wir Ihnen eine telemedizinische Beratung. So kann Ihr behandelnder Arzt persönlich mit Ihnen sprechen und gemeinsam entscheiden, ob eine Cannabistherapie für Sie in Frage kommt. Ansonsten wenden Sie sich bitte an Ihren Facharzt vor Ort.

Haben Sie eine der folgenden Kontraindikationen? *

Aufgrund Ihrer Angaben ist eine direkte Ausstellung eines Rezeptes derzeit nicht möglich.
Um eine ärztliche Einschätzung und eine individuelle Risikobewertung zu ermöglichen, empfehlen wir Ihnen eine telemedizinische Beratung. So kann Ihr behandelnder Arzt persönlich mit Ihnen sprechen und gemeinsam entscheiden, ob eine Cannabistherapie für Sie in Frage kommt. Ansonsten wenden Sie sich bitte an Ihren Facharzt vor Ort.

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Haben Sie bereits Erfahrungen mit Cannabis gemacht? *
Gibt es zusätzliche gesundheitliche oder medizinische Informationen für den behandelten Arzt? *
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Vielen Dank für das Ausfüllen Ihres Fragebogens!

Damit wir das Cannabis-Rezept bearbeiten und ausstellen können, werden Sie nach dem Speichern des Fragebogens zur Seite für die gewünschten Cannabistherapie automatisch weitergeleitet.

Bestätigung *
  • die Packungsbeilage vollständig gelesen zu haben, bevor ich das Medikament einnehme;
  • volljährig zu sein und das Medikament nur für den eigenen persönlichen Gebrauch zu verwenden;
  • alle Fragen wahrheitsgemäß und nach bestem Wissen beantwortet zu haben;
  • zu verstehen, dass die ärztliche Verschreibung auf meinen Angaben basiert und falsche Angaben gesundheitliche Risiken bergen;
  • meinen Arzt vor Ort über diese Online-Sprechstunde zu informieren;
  • verschriebenes Cannabis ausschließlich selbst zu verwenden.
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Ich habe die Widerrufsbelehrung gelesen und bin darüber informiert, dass mein Widerrufsrecht erlischt, sobald die Fernbehandlung vollständig erbracht wurde. Mir ist bewusst, dass ich den Widerruf vor Beginn der Dienstleistung jederzeit ohne Angabe von Gründen erklären kann.
Ich bin darüber informiert, dass ich das Recht habe, Auskunft über meine gespeicherten Daten zu erhalten sowie deren Berichtigung oder Löschung zu verlangen, soweit keine gesetzlichen Aufbewahrungspflichten dem entgegenstehen. Für Anfragen kann ich mich jederzeit das Kontaktformular auf der Webseite nutzen.

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